Начальнику ФКУ СИЗО-N/ИК-N
УФСИН России по [название региона]
Фамилия И. О.
[адрес]
от Фамилия Имя Отчество, ДД.ММ.ГГГГ г. р.,
паспорт РФ, серия XX XX № XXXXXX,
выдан [кем и когда],
зарегистрированного по адресу:
индекс, регион, город, улица, дом, квартира
E-mail, телефон (при наличии)
ЗАЯВЛЕНИЕ
№ п/п | Наименование лекарств |
1. | |
2. | |
3. | |
4. |
дата, подпись, Фамилия Имя Отчество
Выберите одного или нескольких адресатов:
Начальнику ФКУЗ МСЧ-NN ФСИН России
Фамилия И. О.
[адрес]
Начальнику ГУФСИН России по [название региона]
Фамилия И. О.
[адрес]
В [название] прокуратуру по надзору
за соблюдением законов
в исправительных учреждениях
(либо Прокурору [название региона])
Фамилия И. О.
[адрес]
от Фамилия Имя Отчество,
паспорт РФ, серия XX XX № XXXXXX,
выдан [кем и когда],
зарегистрированного по адресу:
индекс, регион, город, улица, дом, квартира
E-mail, телефон (при наличии)
ЖАЛОБА
дата, подпись, Фамилия Имя Отчество
Выберите одного или нескольких адресатов:
Начальнику ФКУЗ МСЧ-NN ФСИН России
Фамилия И. О.
[адрес]
Начальнику ГУФСИН России по [название региона]
Фамилия И. О.
[адрес]
В [название] прокуратуру по надзору
за соблюдением законов
в исправительных учреждениях
(либо Прокурору [название региона])
Фамилия И. О.
[адрес]
от Фамилия Имя Отчество,
паспорт РФ, серия XX XX № XXXXXX,
выдан [кем и когда],
зарегистрированного по адресу:
индекс, регион, город, улица, дом, квартира
E-mail, телефон (при наличии)
ЖАЛОБА
дата, подпись, Фамилия Имя Отчество
Выберите одного или нескольких адресатов:
Начальнику ФКУЗ МСЧ-NN ФСИН России
Фамилия И. О.
[адрес]
Начальнику ГУФСИН России по [название региона]
Фамилия И. О.
[адрес]
В [название] прокуратуру по надзору
за соблюдением законов
в исправительных учреждениях
(либо Прокурору [название региона])
Фамилия И. О.
[адрес]
от Фамилия Имя Отчество,
паспорт РФ, серия XX XX № XXXXXX,
выдан [кем и когда],
зарегистрированного по адресу:
индекс, регион, город, улица, дом, квартира
E-mail, телефон (при наличии)
ЖАЛОБА
дата, подпись, Фамилия Имя Отчество
Выберите одного или нескольких адресатов:
Начальнику ФКУ СИЗО-N/ИК-N ГУФСИН России
по [название региона]
Фамилия И. О.
[адрес]
Начальнику ГУФСИН России по [название региона]
Фамилия И. О.
[адрес]
В [название] прокуратуру по надзору
за соблюдением законов
в исправительных учреждениях
(либо Прокурору [название региона])
Фамилия И. О.
[адрес]
от Фамилия Имя Отчество,
паспорт РФ, серия XX XX № XXXXXX,
выдан [кем и когда],
зарегистрированного по адресу:
индекс, регион, город, улица, дом, квартира
E-mail, телефон (при наличии)
ЖАЛОБА
дата, подпись, Фамилия Имя Отчество
Выберите одного или нескольких адресатов:
Начальнику ФКУ СИЗО-N/ИК-N ГУФСИН России
по [название региона]
Фамилия И. О.
[адрес]
Начальнику ГУФСИН России по [название региона]
Фамилия И. О.
[адрес]
В [название] прокуратуру по надзору
за соблюдением законов
в исправительных учреждениях
(либо Прокурору [название региона])
Фамилия И. О.
[адрес]
от Фамилия Имя Отчество,
паспорт РФ, серия XX XX № XXXXXX,
выдан [кем и когда],
зарегистрированного по адресу:
индекс, регион, город, улица, дом, квартира
E-mail, телефон (при наличии)
ЖАЛОБА
дата, подпись, Фамилия Имя Отчество
Начальнику ФКУ ИК-N
УФСИН России по [название региона]
Фамилия И. О.
[адрес]
от осуждённого
Фамилия Имя Отчество ДД.ММ.ГГГГ г. р.
ЗАЯВЛЕНИЕ
дата, подпись, Фамилия Имя Отчество
Начальнику ФКУ ИК-N
УФСИН России по [название региона]
Фамилия И. О.
[адрес]
от Фамилия Имя Отчество, ДД.ММ.ГГГГ г. р.,
паспорт РФ, серия XX XX № XXXXXX,
выдан [кем и когда],
зарегистрированного по адресу:
индекс, регион, город, улица, дом, квартира
E-mail, телефон (при наличии)
ЗАЯВЛЕНИЕ
дата, подпись, Фамилия Имя Отчество
Следователю ГСУ С К России по г. Москве/
судье Мещанского районного суда г. Москвы
ФИО следователя или судьи
от обвиняемого
Фамилия Имя Отчество ДД.ММ.ГГГГ г. р.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о разрешении посещения нотариусом следственного изолятора
Дата, ФИО, подпись
ДОВЕРЕННОСТЬ
г. Москва
день, месяц, год
подпись, Фамилия Имя Отчество
Согласие на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну
Дата, подпись, Фамилия Имя Отчество
Выберите одного или нескольких адресатов:
Начальнику ФКУЗ МСЧ-NN ФСИН России
Фамилия И. О.
[адрес]
Начальнику ГУФСИН России по [название региона]
Фамилия И. О.
[адрес]
В [название] прокуратуру по надзору
за соблюдением законов
в исправительных учреждениях
(либо Прокурору [название региона])
Фамилия И. О.
[адрес]
от Фамилия Имя Отчество,
паспорт РФ, серия XX XX № XXXXXX,
выдан [кем и когда],
зарегистрированного по адресу:
индекс, регион, город, улица, дом, квартира
E-mail, телефон (при наличии)
ЖАЛОБА
Дата, ФИО, подпись
В [название районного/городского суда
по месту расположения СИЗО/ИУ]
[адрес суда]
Административный истец:
Фамилия Имя Отчество
дата рождения: ДД.ММ.ГГГГ г. р.
место рождения: г. [название города]
место пребывания: ФКУ СИЗО-N/ИК-N УФСИН России по [название региона]
Административный ответчик:
ФКУ СИЗО-N/ИК-N УФСИН России по [название региона]
адрес: [указать]
ИНН/ОГРН: [указать, если известно]
Административный ответчик:
ФКУЗ МСЧ-NN ФСИН России
адрес: [указать]
ИНН/ОГРН: [указать, если известно]
[Если заявляются требования о компенсации морального вреда:]
Цена иска: N тысяч рублей
Государственная пошлина: 300 рублей
ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
о признании ненадлежащего оказания медицинской помощи и взыскании компенсации морального вреда
Дата, ФИО, подпись
Начальнику ФКУ СИЗО-N/ИК-N
УФСИН России по [название региона]
Фамилия И. О.
[адрес]
от обвиняемого/осуждённого
Фамилия Имя Отчество ДД.ММ.ГГГГ г. р.
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение дополнительной лечебно-профилактической услуги
Дата, ФИО, подпись
Начальнику ФКУ СИЗО-N/ИК-N
УФСИН России по [название региона]
Фамилия И. О.
[адрес]
от обвиняемого/осуждённого
Фамилия Имя Отчество ДД.ММ.ГГГГ г. р.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о приглашении врача-специалиста для проведения консультации
или об оказании медицинской помощи в медицинской организации государственной или муниципальной системы здравоохранения
Дата, ФИО, подпись
Начальнику ФКУ СИЗО-N/ИК-N
УФСИН России по [название региона]
Фамилия И. О.
[адрес]
от обвиняемого/осуждённого
Фамилия Имя Отчество ДД.ММ.ГГГГ г. р.
ЗАЯВЛЕНИЕ
на приобретение лекарственных и витаминных препаратов, медицинских изделий
Дата, ФИО, подпись
Начальнику ФКУ СИЗО-N/ИК-N
УФСИН России по [название региона]
Фамилия И. О.
[адрес]
от обвиняемого/осуждённого
Фамилия Имя Отчество ДД.ММ.ГГГГ г. р.
ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление дополнительной платной услуги
Дата, ФИО, подпись
Выберите одного или нескольких адресатов:
Начальнику ФКУЗ МСЧ-NN ФСИН России
Фамилия И. О.
[адрес]
Начальнику ГУФСИН России по [название региона]
Фамилия И. О.
[адрес]
В [название] прокуратуру по надзору
за соблюдением законов
в исправительных учреждениях
(либо Прокурору [название региона])
Фамилия И. О.
адрес
от обвиняемого/осуждённого
Фамилия Имя Отчество ДД.ММ.ГГГГ г. р.
ЖАЛОБА
Дата, ФИО, подпись
Начальнику филиала «Медицинская часть № N»
ФКУЗ МСЧ-NN ФСИН России
Фамилия И. О.
[адрес]
от Фамилия Имя Отчество,
паспорт РФ, серия XX XX № XXXXXX,
выдан [кем и когда],
зарегистрированного по адресу:
индекс, регион, город, улица, дом, квартира
E-mail, телефон (при наличии)
ЗАЯВЛЕНИЕ (ЗАПРОС)
о предоставлении медицинской документации для ознакомления
Дата, ФИО, подпись
Начальнику филиала «Медицинская часть № N»
ФКУЗ МСЧ-NN ФСИН России
Фамилия И. О.
[адрес]
от Фамилия Имя Отчество,
паспорт РФ, серия XX XX № XXXXXX,
выдан [кем и когда],
зарегистрированного по адресу:
индекс, регион, город, улица, дом, квартира
E-mail, телефон (при наличии)
ЗАЯВЛЕНИЕ (ЗАПРОС)
о предоставлении медицинских документов (их копий) и выписок из них
Дата, ФИО, подпись
Начальнику филиала «Медицинская часть № N»
ФКУЗ МСЧ-NN ФСИН России
Фамилия И. О.
[адрес]
от Фамилия Имя Отчество,
паспорт РФ, серия XX XX № XXXXXX,
выдан [кем и когда],
зарегистрированного по адресу:
индекс, регион, город, улица, дом, квартира
E-mail, телефон (при наличии)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о приобщении копий медицинских документов из учреждения государственной/муниципальной системы здравоохранения к медицинской документации и личному делу заключённого
Дата, ФИО, подпись
Выберите только одного адресата:
Если дело на следствии:
Следователю [звание, должность следователя,
название следственного управления]
Фамилия И. О.
[адрес]
Если дело в суде:
Судье [название суда]
Фамилия И. О.
[адрес]
Универсальный вариант:
Начальнику ФКУ СИЗО-N
УФСИН России по [название региона]
Фамилия И. О.
[адрес]
от обвиняемого/осуждённого
Фамилия Имя Отчество ДД.ММ.ГГГГ г. р.
ЗАЯВЛЕНИЕ
на направление на медицинское освидетельствование
Дата, ФИО, подпись
Выберите только одного адресата:
Если дело на следствии:
Следователю [звание, должность следователя,
название следственного управления]
Фамилия И. О.
[адрес]
Если дело в суде:
Судье [название суда]
Фамилия И. О.
[адрес]
от обвиняемого/осуждённого
Фамилия Имя Отчество ДД.ММ.ГГГГ г. р.
ХОДАТАЙСТВО
об изменении меры пресечения на более мягкую в связи с наличием тяжёлого заболевания
Дата, ФИО, подпись
В [название суда по месту расположения ИУ]
[адрес суда]
от осуждённого
Фамилия Имя Отчество ДД.ММ.ГГГГ г. р.
ХОДАТАЙСТВО
об освобождении от дальнейшего отбывания наказания
в связи с тяжёлой болезнью
Дата, ФИО, подпись
Начальнику
УФСИН России по ХМАО
Фамилия И. О.
[адрес]
Начальнику
ФКУЗ МСЧ-72 ФСИН России
Фамилия И. О.
[адрес]
от осуждённого
Фамилия Имя Отчество ДД.ММ.ГГГГ г. р.
ХОДАТАЙСТВО
о переводе в другой субъект РФ в связи с наличием заболевания
Дата, ФИО, подпись
Выберите одного или нескольких адресатов:
Начальнику
ФКУЗ МСЧ-NN ФСИН России
Фамилия И. О.
[адрес]
Начальнику филиала «Медицинская часть № N»
ФКУЗ МСЧ-NN ФСИН России
Фамилия И. О.
[адрес]
Начальнику ГУФСИН России по [название региона]
Фамилия И. О.
[адрес]
Прокурору [название региона])
Фамилия И. О.
[адрес]
Руководителю Управления Роспотребнадзора
по [название региона]
Фамилия И. О.
[адрес]
от Фамилия Имя Отчество,
паспорт РФ, серия XX XX № XXXXXX,
выдан [кем и когда],
зарегистрированного по адресу:
индекс, регион, город, улица, дом, квартира
E-mail, телефон (при наличии)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении информации об эпидемиологической обстановке в учреждении
Дата, ФИО, подпись